彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 CHANGHUA CHRISTIAN MEDICAL FOUNDATION CHANGHUA CHRISTIAN HOSPITAL

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證件申請

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患者

住院/住院中

醫師開立

批掛櫃檯

門診

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

重大傷病

掛號

診間

醫師開立

批掛櫃檯

本院代辦或親至健保局

  • 註1 :申請「重大傷病證明」需親至投保單位領取重大傷病證明單。
  • 註2 :非本人開立,請攜帶受託人和委託人之證件,並由委託人填寫之委託書,到院辦理申請手續。

各類診斷書申請:

類別 一般診斷書 病歷資料複製
(包括摘要、報告)
死亡證明書 出生證明 重大傷病
申請者 本人或委託他人代辦 本人或直系親屬 家屬或委託他人代辦 父母或家屬 本人或委託他人代辦
受理方式 現場掛號 現場掛號 現場掛號 四樓護理站 由大廳批價處代辦
申請程序 1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後,請大廳批價處繳費用印。
1.備齊相關證件文件,於該主治醫師看診時段掛號開立。
2.備齊相關證件文件,至一樓大廳櫃檯辦理。
患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證,先至大廳批價處辦理相關手續及用印繳費。 請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至本院四樓待產室。
備註1:生產日在91年1月27日之後才可申請,之前的需至戶政單位申請
備註2:英文出生證明:備證件:父親及母親及個案的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至四樓待產室辦理
由醫師開立重大傷病申請書.至大廳收費櫃台蓋章繳費。
受理時間 同門診看診時間 週一至週五:
上午08:30~16:30
週六:
上午08:30~11:30
週一至週五:
上午08:30~11:30
下午14:00~16:30
週六:
上午08:30~11:300
週一至週五:
上午08:30~11:30
下午13:30~16:30
週六:
上午08:30~11:30
週一至週五:
上午8:00~晚上9:00
週六:
上午8:00~12:00
注意事項 1.患者本人辦理:請攜帶患者身分證或戶口名簿正本;委託他人代辦:請攜帶委託者與被委託者身分證或戶口名簿正本及印章。
2.填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之蓋章"及"受委託人之蓋章。
病歷資料申請書暨委託同意書下載
3.十八歲以下由監護人(父母親)代辦者。(請攜帶自己及監護人身分證戶口名簿正本及印章)與被委託者之證明文件)。
請攜帶往生者身分證正本或戶口名簿正本及死亡時間證明書(必須有二個人蓋章證明)。 外籍新娘請攜帶居留證正本或護照正本。大陸新娘請攜帶旅行證正本(內含統一証號)。  
保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 患者投保之概括性同意書(影本)。
提 醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

彰化縣二林鎮大成路一段558號

如何到二林基督教醫院?

預約掛號專線

04-8965155

語音掛號專線(24hr)

04-8952595

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